【中枢神经系统肿瘤】肿瘤放射治疗学—脑膜瘤

   脑膜瘤(90%良性)来源于软脑膜、硬脑膜及蛛网膜,占颅内肿瘤的 20%,仅次于胶质瘤,居颅内肿瘤的第二位。脑膜瘤可发生于颅内任何部位,幕上较幕下多见,好发部位有大脑凸面,矢状窦旁、大脑镰旁、颅底等。脑膜瘤可见于任何年龄,在 70岁形成高峰,恶性脑膜瘤多见于30岁左右,良性脑膜瘤男女之比为 2:1,而恶性脑膜瘤约为1:1,儿童发病率较低。

   已明确认定电离辐射是致病因素。脑膜瘤一经发现应采取积极合理的综合治疗,不管良性或恶性脑膜瘤均能获得较好的疗效。手术切除彻底者5年生存率85%,10年生存率可达75%,术后残留者加放射治疗5年生存率良性脑膜瘤89%,恶性脑膜瘤为49%。恶性脑膜瘤的肿瘤完全切除率较低,其切除率部位按后颅窝、蝶骨及鞍旁等依次降低。恶性脑膜瘤术后复发率为71%。

下列因素与复发有关:

    ⭐ ①肿瘤血管丰富;

    ⭐ ②瘤内有坏死灶;

    ⭐ ③手术切除不彻底及病理分化差等。

   病理分为良性及恶性脑膜瘤,良性脑膜瘤占90%,发展相对缓慢;恶性脑膜瘤占10%,较良性脑膜瘤生长快,局部侵袭性生长者复发和转移的可能性大。镜下分六型:纤维型、内皮型、血管型、沙粒型、骨软骨型和脑膜肉瘤。

头痛、性格改变、神经麻痹症状、癞痫、视力下降、肢体运动障碍、失语症、意识渐下降、感觉异常、复视、头晕、听力下降。

神经麻痹体征、脑神经受损体征(非视神经受损症状)、视野缺损、感觉障碍、失语、视神经乳头水肿、视力减退、意识变化、眼球震颤、听力减退等。

通常生长缓慢,病程长,一般为2~4年。少数生长迅速,病程短,术后易复发,特别见于儿童。肿瘤长得相当大,症状却很轻微,如眼底视神经乳头水肿,但头痛却不剧烈。当神经系统失代偿时,才迅速恶化。与胶质瘤相反,后者生长迅速,很快出现昏迷或脑疝,而眼底可正常,多见刺激症状,继以麻痹症状可见于颅内任何部位,但有好发部位及相应综合征。

   除临床表现外,CT和MRI增强扫描能提供肿瘤大小、部位、能否手术和对颅内重要结构的危害等重要信息。

   脑膜瘤的 MRI特点有；

⭐①增强扫描显示脑膜瘤具有均一强化,其程度高于 CT,提高可辨性；

⭐②硬膜尾征:脑膜瘤广基于硬膜,在形成团块肿瘤周围的脑膜呈线状增厚,从而成为影像学上的“硬膜尾征”,60%脑膜瘤具有此特征;

⭐③皮质扣压征:系生长在脑皮质外的脑膜瘤向内挤压脑皮质而使其弓形移位；

⭐④假包膜形成:在瘤体周围T,加权像上可见一狭窄的低信号,多系脑脊液缝隙,也可由扣压的硬脑膜、移位的动脉分支或包绕的血管流空效应而形成；

⭐⑤在瘤体外发现血管的无信号影或瘤体内低信号的血管床是 MRI诊断脑膜瘤的主要特征;

⭐⑥半数以上病例可见瘤周水肿,15%~20%可见颅骨改变,包括骨质破坏和骨质增生。MRI不能区别良恶性脑膜瘤,在显示钙化改变方面CT优于MRI。

   在放疗设备匮乏的医院可用普通模拟机定位,常规治疗适合于偏一侧肿瘤,采用2~3 野切线或两野夹角并利用楔形板技术。位于中线部位肿瘤建议采用3D-CRT或IMRT及y-刀、X-刀技术。充分保护一侧正常脑结构,避免对穿照射。

   靶区包括瘤周蛛网膜间隙、周边血管、硬膜尾征、骨质增生及破坏区。良性脑膜瘤靶区应在病灶GTV外放1cm,恶性脑膜瘤则外放2~3cm。

放射源的选择采用6~8MV-X线或“Co-y线。

   术后放疗剂量良性脑膜瘤处方剂量DT54Gy/27次,恶性脑膜瘤处方剂量 DT59.4Gy/33次,残留剂量DT66Gy/33次。

5.立体定向放射治疗有设备的单位掌握好适应证可采用立体定向放射治疗。CT模拟定位,确定靶区及照射野设计。

立体定向放射治疗适用于以下情况:

①手术难度大,不易切除,手术致残率高的颅底脑膜瘤:

②直径<50mm 的病灶;

③病人不能耐受手术；

④恶性脑膜瘤；

⑤经外科手术和放射治疗后病变残存或复发的病人作为挽救性治疗者；

⑥由于其他原因或病变位于重要功能区无法手术者,可单纯放射治疗。立体定向放射治疗剂量可采用5~10Gv/次,2~3次/周的治疗模式,总剂量可达DT60 ~70Gy。