【中枢神经系统肿瘤】肿瘤放射治疗学—髓母细胞瘤

  星形细胞瘤是脑胶质细胞瘤中最常见的肿瘤,占颅内原发肿瘤的50%左右,手术难以彻底切除、治疗效果差、容易复发。成人星形细胞瘤多见于大脑半球,儿童多发于小脑,男性多于女性。目前多采用手术、放射治疗、化学治疗等综合治疗手段,星形细胞瘤预后与肿瘤大小、病理类型及分级有关。高度恶性胶质瘤5年生存率不足5%:低度恶性星形细胞瘤5年生存率50%~70%;少突胶质瘤10年生存率49%。

  ⭐1.颅内压增高症状最常见的症状有头痛、呕吐、视力减退及视神经乳头水肿。严重时小脑扁桃体下疝至枕骨大孔,压迫和刺激上颈部节段神经根或出现保护性反射而发生颈强直及强迫头位。

  ⭐2.小脑损害症状 肿瘤压迫小脑导致身体平衡功能障碍,表现为步态蹒跚,闭目站立时身体前后摇摆不定,肢体运动性共济失调,指鼻、对指及跟膝胫试验阳性。

  ⭐3.其他症状，主要为慢性颅内压增高导致的脑神经损害及肿瘤增大晚期的一些表现,如复视、双侧锥体束征及小脑危象等。 

    髓母细胞瘤的分期采用 Chang 等的 TM 分期标准。T原发灶

    ⭐T1肿瘤<3cm,局限于小脑蚓部或第四脑室顶部,很少累及小脑半球

    ⭐T2肿瘤>3cm,累及一个相邻的结构,或部分进入第四脑室

    ⭐T3a,肿瘤累及两个相邻的结构,或完全占据第四脑室并扩展至中脑导水管、第四脑室正中孔、Luschka孔,有脑水肿

    ⭐T3b肿瘤起源于第四脑室底部,并完全占据第四脑室

    ⭐T4肿瘤经中脑导水管侵入第三脑室,中脑或向下侵及上颈

    ⭐M远处转移

    ⭐M0无蛛网膜下腔和血源转移

    ⭐M1脑脊液内有肿瘤细胞

    ⭐M2大脑组织内、小脑蛛网膜下腔、第三或第四脑室内有大结节种植

    ⭐M3脊髓蛛网膜下腔有大结节种植

    ⭐M4中枢神经系统外转移

    照射范围般采用术后全脑全脊髓加原发灶补量照射。全脑及全脊髓放射治疗加瘤床局部小野追加剂量照射已成为髓母细胞瘤标准照射技术,条件允许亦可采用脑室照射技术。需要注意的是全脑照射时,照射野下界近筛板区由于眼睛的关系,使前颅窝未能包全而处于低剂量是导致复发及治疗失败的主要原因。

   ⭐(1)全脑照射野定位:俯卧位、真空垫固定“船型枕”固定、头网固定,要求颈椎与床面平行,并使病人处于舒适的体位。模拟机下摆正体中线,调整双侧外耳孔相对,体位符合要求后,制作头网固定。勾画标记:沿眉弓上缘下拐至外眦水平,由外眦至外耳孔水平连线。然后直角拐弯,沿椎体前缘向下,直达C下缘。前、后界开口;上界:颅骨外3cm;下界:C水平,要为串野预留位置,左右水平对穿照射

   ⭐(2)全脊髓照射野定位:俯卧体位同上,为全脑照射野定位延续。模拟机下摆正体中线,采用后野源皮距垂直照射技术,并在后背皮肤作出标记。全脊髓可分为2~3段,上界于颈部连接全脑野的下界(C,),下界至S下缘,照射野宽4~5cm,骶部(L~S,)可增宽到8cm。女性病人为保护卵巢,骶部野可采用等中心两侧野水平对穿照射,射野纵轴同骶骨纵轴走向一致,射野挡铅使上界与脊髓后野的下界平行。注意两野间距应在1.0~1.2cm之间,射野间每周以1.0cm的间距向上串野移动。建议在人体与真空垫相应位置定位及摆位标记。

    ⭐(1)全脑照射:1.6~1.8Gy/次,1次/天,5次/周,DT36~40Gy/4周后局部野追加剂量。三岁以下儿童小脑局部追加剂量至 DT45Gy;三岁以上者,无论是否接受过化学治疗,缩野后局部野追加剂量至

DT 50~55Gy/5~6 周。

  ⭐(2)全脊髓照射:低风险组应为DT30~36Gy/3~4周,1.6~1.8Gy/次,进行过化学治疗者可适当降低剂量到 DT24Gy;对于高风险组全中枢尤其是有转移者剂量不能降低,DT 36Gy是标准剂量。全脑全脊髓野尽可能同时照射,如病人状态不允许,可先行全脑照射,全脑照射结束后再行全脊髓照射,同时应注意全脑与脊髓野衔接位置,不要衔接在脑干。目前观点小于3岁患儿先化疗,待年龄稍大再做放疗。