【淋巴系统肿瘤系列】肿瘤放射治疗学——原发胃淋巴瘤临床放疗讲解

    原发胃恶性淋巴瘤约占胃恶性肿瘤的3%,依据其病理特点可分为B和T细胞来源,其中主要为B细胞来源(66%~90%)。而按其临床特点则可将其分为惰性淋巴瘤与侵袭性淋巴瘤,前者约占原发胃淋巴瘤的 40%,后者占60%左右。惰性淋巴瘤最常见者为胃MALT淋巴瘤,其他尚有滤泡性淋巴瘤等90%以上的胃 MALT淋巴瘤,在其胃黏膜内可发现幽门螺旋杆菌(Helicobacterpvlori.Hp)。侵袭性淋巴瘤最常见者为弥漫大B细胞淋巴瘤,其他尚有Burkit’s淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤等。

    在新的 WHO 淋巴瘤分类中,MALT淋巴瘤与弥漫大B细胞淋巴瘤共存时,根据大细胞数目的多少进行分级:1级:0~5/HPF(高倍视野),2级:6~15/HPF.3级:大于15/HPF。当大细胞以汇合区域形式出现,表明已转化为 DLBCL。MALT淋巴瘤的B细胞表达表面和胞浆 IgM 型免疫球蛋白,而IgA、gG 低表达或不表达。其他病理类型的细胞免疫学与相应的结内淋巴瘤一致。

    发病年龄大多超过50岁,但近来年轻人发病呈上升趋势。临床表现通常为上腹部疼痛、恶心、呕吐、饱胀、消化不良等。内镜检查多表现为非特异性胃炎或消化性溃疡。MALT淋巴瘤确诊时多数病人

病灶局限,进展缓慢,骨髓受侵率为10%左右:而侵袭性淋巴瘤则进展较快。

     临床疑似原发性胃淋巴瘤时,通过胃镜获取病理组织是确诊的唯一依据,但常规内镜检查对临床分期帮助不大。CT和超声内镜检查有助于T分期和帮助判断有无淋巴结受累。淋巴瘤的常规检查亦应完成,如血清学检查和骨髓穿刺等。

2008年CCN推荐了原发性胃肠淋巴瘤的Lugano临床分期系统,简述如下。

Ⅰ期肿瘤局限于胃肠道,单一原发病灶或多个非连续性病变

ⅡE期肿瘤侵及腹腔

ⅡE1期局部区域淋巴结受侵

ⅡE2期远处膈下淋巴结受侵

ⅡE期肿瘤穿透浆膜侵及邻近组织或器官

Ⅳ期胃原发病变伴横膈两侧的淋巴结受累;其他远处结外器官受侵

1.定位 胃的体积会受到进食食物的影响,因此无论是在定位时还是治疗时,都应要求病人空腹。定位时,病人取仰卧位,双手抱肘过头顶,用体膜固定。进行模拟 CT扫描时,层间距3~5mm,静脉增强剂有利于识别受累淋巴结。

2.靶区设计与勾面

GTV:CT或PET-CT上显示的胃大体病灶以及肿大淋巴结。CTV:GTV+全胃。全胃勾画应从胃食管结合部到十二指肠球部远端。ITV:通过4D-CT或透视确定呼吸运动对胃位置的影响,在考虑胃的运动的情况下通常在CTV外放

1~2cm 边界。PTV.受到日常摆位误差等的影响,对于腹部病变,建议在最终的IV基础上外放1cm。

3.放疗计划设计，为了更好地保护肝和肾,推荐使用3D-CRT或IMRT。胃MALT淋巴瘤单纯放疗剂量为30Gy。原发胃DLBCL参照结内NHL放射剂量。