行业动态
喉癌是指原发于喉部的恶性肿瘤，大多数为上皮来源。喉癌可发生于喉内所有区域，我国以声门癌多见，声门上癌次之，声门下癌则较少见。喉癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，发病年龄多为50～70岁，男性居多，男女之比为4:1。
喉癌的致病因素目前尚未明确，病因学研究认为吸烟与喉癌的发病关系最为密切，长期吸烟与酗酒可能对致癌起协同作用。其他如HPV、性激素等也被认为是喉癌的致病因素。早期喉癌单纯放射治疗的疗效与手术疗效相仿，但放射治疗可以保存喉的正常生理功能。中、晚期喉癌则以手术、放射治疗和化学治疗的综合治疗为主。喉癌的5年生存率早期可达70%～90%，而晚期则只有30%左右。喉癌伴有颈淋巴结转移者较没有颈淋巴结转移者的预后差。
喉癌的解剖
喉位于颈前正中C4～C6之间，上与下咽相续，下与气管相连。在解剖学上将喉分为声门上区、声门区和声门下区。
1、声门上区从喉的上界至声带上缘上，包括舌骨上会厌(会厌尖、会厌舌面、会厌喉面)、杓会厌皱襞、喉侧缘、杓状软骨部、舌骨下会厌和室带(假声带)；
2、声门区包括声带、前联合、后联合以及前联合下0.5～1cm范围内的区域；
3、声门下区指声带下缘至环状软骨下缘之间。
喉的淋巴引流
喉癌的颈淋巴结转移与喉癌的原发部位有关。声门上区癌多转移至颈深上或颈深中淋巴结，其转移率为33.3%～62%;声门下区癌多转移至喉前、气管前和气管旁淋巴结，进一步转移至颈深下、锁骨上和上纵隔淋巴结，其转移率为13%～20%;声门区由于声带基本没有毛细淋巴管，故声门区癌极少见颈淋巴结转移，当声门区癌侵犯了声门上区或声门下区则颈淋巴结转移率可达15%～30%。
病理
病理组织学类型以鳞状细胞癌最多，占90%以上，且细胞分化程度较高。其他较少见的是原位癌、腺癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、肉痢等。
临床表现
症状
1、声门上区癌早期可没有症状或仅有咽部不适及喉异物感。当肿瘤侵犯声门区时则可出现声嘶；肿瘤发生溃疡时可出现咳嗽伴血丝痰。随着病情发展，肿瘤侵犯舌根、梨状窝、环后区或食管入口时，可出现咽喉痛，吞咽时疼痛加剧，严重时妨碍进食。随着肿瘤的增大，局部晚期患者可出现吞咽困难、呼吸困难等症状。
2、声门区癌由于肿瘤生长在声带上，通常早期就出现声嘶，且呈进行性加重。肿瘤位于声带边缘时声嘶明显，位于声带表面尚未影响声带闭合时则声嘶并不严重。随着肿瘤的增大，临床可出现喉鸣和呼吸困难。喉癌引起的呼吸困难属喉源性呼吸困难，其特点为吸入性呼吸困难。
3、声门下区癌早期症状不明显，肿瘤侵及声带时出现声嘶；肿瘤增大和溃疡时则有咳嗽、血丝痰；严重者堵塞气道，引起呼吸困难。
体征
1、喉外形：临床通过视诊和触诊注意喉的外形变化。早期喉癌其喉外形无变化，中、晚期喉癌由于肿瘤压迫或直接侵犯了甲状软骨、甲状腺、椎前间隙等，使喉外形增宽、变形、甲状软骨上切迹消失，甲状软骨增厚、压痛，甲状软骨左右推动时与椎前间隙的摩擦音(亦称喉摩擦音)消失。
2、喉肿物：临床通过间接喉镜或纤维喉镜检查，可见声门上区、声门区或声门下区的肿物形状、部位、甚至隐匿病灶；是否合并水肿、感染、溃疡、出血；肿瘤侵犯引起的声带活动受限等。
3、颈淋巴结转移：声门上、下区癌可在早期出现同侧颈淋巴结转移,晚期可出现对侧或双侧颈淋巴结转移。声门区癌早期极少有颈淋巴结转移，当肿瘤侵犯超出声门区时，颈淋巴结转移的机会才会增加。
诊断与鉴别诊断
诊断
1、临床检查：对40岁以上以原因不明的声嘶、咽部异物感为主诉的患者,除详细询问病史、颈部喉外形、颈淋巴结检查外，必须进行间接喉镜检查。尤其对嗜烟的男性患者更应高度警惕喉癌的可能，需做进一步检查。
2、间接喉镜检查：为喉癌最简单而常用的检查方法之一。它可以查见病变的部位、表面状况、累及范围以及声带功能状态等。检查时应由上往下，系统观察喉腔、周围结构及其肿瘤的喉外侵犯情况：包括舌根、会厌谷、会厌舌面与喉面、杓会厌皱襞、杓状软骨、梨状窝、环后区、咽后壁、室带、声带、声门前后联合、声门下区等部位，以及声带的活动情况。
3、纤维喉镜检查的优点
(1)可确切了解病灶的外观、部位、范围及器官的活动状况。
(2)能窥清间接喉镜难以看到的病灶部位，如会厌根部、喉室、声门下区等。
(3)具有放大作用，可以更清楚地观察喉黏膜和病灶微细改变。
(4)可钳取活体组织做病理检查和做涂片细胞学检查。
(5)具有拍摄录像和照片功能，可作资料保存。
鉴别诊断
临床在确诊喉癌之前需要与下列良性病变鉴别，包括喉结核、声带小结及息肉、喉乳头状瘤、喉角化症、喉白斑及喉淀粉样变等。
分期
喉癌的分期采用AJCC于2017年制定的第8版TNM临床分期标准。
1、声门上区癌
Tx 原发肿瘤情况不能评价
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限于声门上一个亚解剖部位，声带活动正常
T2 肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚解剖结构的黏膜或声门上以外区域(如舌根、会厌谷、梨状窝内侧壁),不伴有喉固定
T3 肿瘤局限于喉内，伴有声带固定和/或侵犯以下任一结构：环后区、会厌前间隙组织、声门旁间隙，和/或甲状软骨内侧皮质
T4a 肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及喉外组织，如侵及气管、包括舌深部外侧肌的颈部软组织、带状肌，甲状腺或食管
T4b 肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉，或侵及纵隔结构
2、声门癌
Tx 原发肿瘤情况不能评价
Tis 原位癌
Ti 肿瘤局限于声带(可以累及前或后联合)，声带活动正常
Tia 肿瘤局限于一侧声带
Tib 肿瘤侵及双侧声带
T2 肿瘤累及声门上区和/或声门下区，声带活动受限
T3 肿瘤局限于喉内，声带固定，和/或侵犯声门旁间隙，和/或甲状软骨内板
T4a 肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及喉外组织(如侵及气管、包括舌深部的外侧肌的颈部软组织、带状肌，甲状腺或食管)
T4b 肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉，或侵及纵隔结构
3、声门下区癌
Tx 原发肿瘤情况不能评价
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限于声门下区
T2 肿瘤侵及声带，声带活动正常或受限
T3 肿瘤局限于喉内，声带固定
T4a 肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及喉外组织(如侵及气管、包括舌深部的外侧肌的颈部软组织、带状肌、甲状腺或食管)
T4b 肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉，或侵及纵隔结构
4、区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结情况未能评价
No 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm,并且ENE(-)
N2 同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm但≤6cm,并且ENE(-)或同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm,并且ENE(-)或双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm,并且ENE(-)
N2a 同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm,并且ENE(-)
N2b 同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm,并且ENE(-)
N2c 双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm,并且ENE(-)
N3 单个转移淋巴结的最大直径>6cm,并且ENE(-)或任何淋巴结转移，明显ENE(+)
N3a 单个转移淋巴结的最大直径>6cm,并且ENE(-)
N3b 任何淋巴结转移，明显ENE(+)
5、远处转移（M）
Mx 有无远处转移未能确定
Mo 无远处转移
M1 有远处转移
综合治疗原则
1、早期(I期、Ⅱ期)喉癌可首选单纯根治性放射治疗；
2、中、晚期(Ⅲ期、IV期)患者可做计划性术前和/或术后放射治疗，必要时加化学治疗；
3、晚期患者可行姑息放射治疗；
4、术后放射治疗的指征：
(1)手术后切缘阳性、肿瘤残留或安全边界不够。
(2)广泛性颈淋
巴结转移或淋巴结包膜受侵。
(3)喉邻近软骨、神经受侵。
(4)颈部软组织受侵。
5、术后放化综合治疗的指征
(1)淋巴结包膜外受侵和/或切缘阳性。
(2)其他不良预后因素也可考虑放化疗，如原发肿瘤pT4淋巴结N2或N;神经周围侵犯、血管内瘤栓等。
(3)推荐同步单药顺铂每次100mg/m²,1次/3周。
6、诱导化疗
局部晚期(T₄及部分不能手术的T₃)的患者应行诱导化疗，根据诱导化疗的反应决定下一步治疗方案。
(1) 原发病灶完全缓解者(CR),行根治性放疗。
(2) 原发病灶部分缓解者(PR)，行放疗或放化综合治疗。
(3) 原发病灶未达部分缓解者(<pr)，手术治疗。术后根据实际情况加用放疗或放化综合治疗。
7、放射治疗推荐采用IMRT等精确治疗技术。
放射治疗
★ 适应症与禁忌症
(1) I～IV期的喉癌均可按上述原则选择做放射治疗。
(2) 因各种原因致头颈部无法做体位固定的患者不宜放射治疗。
(3) 喉部肿瘤巨大影响呼吸道通畅的患者不宜放射治疗。
(4) 有危及生命的心肺功能障碍患者不宜放射治疗。
放疗流程与照射范围
★ 放疗流程
(1)体位固定：一般采用头略后仰的仰卧位。用头颈肩膜、头颈肩架、真空袋(或发泡胶)结合固定患者照射体位。
(2)CT模拟与扫描：CT模拟定位扫描从头顶至锁骨下2cm(可根据肿瘤范围适当增减)，层厚最好≤3mm。如条件允许，可采用MRI和CT的融合图像，或直接进行MRI模拟扫描。完成扫描后，图像资料经网络系统传输到治疗计划系统。
(3)治疗计划设计：整个IMRT的治疗计划设计程序包括患者信息资料、图像资料注册、影像图像融合、靶区和危及器官的勾画、处方剂量的给予、优化与剂量计算、计划修改和确认等步骤。
(4)治疗计划的验证与实施：患者的治疗计划经确认后，均需要在治疗前进行治疗计划的验证，以确保质量控制和质量保证。验证剂量误差必须在临床允许范围以内方可执行治疗。其目的是验证计划系统剂量计算的准确性，照射设备的可靠性和稳定性，以保证照射剂量的准确和治疗计划的成功实现。
★ 照射范围
(1) T1或T2早期声门瘤的照射范围仅包括全喉的声门上区、声门区和声门下区；
(2) T3或T4晚期声门癌和各期的声门上区癌的照射范围除包括全喉的声门上区、声门区和声门下区外，同时要包括颌下和颈深上的淋巴引流区。颈淋巴结转移者，需加下颈区、锁骨上区；
(3) 各期声门下区癌的照射范围除包括全喉的声门上区、声门区和声门下区外，同时要包括下颈、锁骨上区、食管入口、气管和上纵隔。
靶区勾画与处方剂量
★ 靶区确定
GTVp：临床和影像学检查所见的原发肿瘤区域
GTVnd：临床检查和/或影像学所见的肿大淋巴结
CTV：高危亚临床病灶，包括原发肿瘤可能侵犯的范围和高危淋巴结区域。一般在GTV外5～10mm的范围
CTVz：低危亚临床病灶，肿瘤可能扩散的亚临床区域，包括CTV,及其外缘5～10mm范围或可能发生转移的淋巴结引流区域。
PTV：根据实际情况外扩，一般向各方向各扩3mm,在重要器官附近可扩1～2mm。
★处方剂量
根据原发病灶、亚临床灶、颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处方剂量。
原发灶处方剂量为：
①PTV-GTVp:66～70Gy/30～35次
②PTV-CTVi:60～64Gy/30~35次
③PTV-CTVz:50～54Gy/30～35次
临床上也可采用非常规分割根治性放射治疗。
★加速放射治疗：66～70Gy,6次/周，加速放射治疗。
★同步推量加速放射治疗：72Gy/6周(先大野1.8Gy/次；在治疗的最后12天，每天再加小野补充照射1.5Gy,作为1天中的第2次照射，两次之间需间隔6h以上)。
★超分割放射治疗：照射79.2～81.6Gy/7周(1.2Gy/次，2次/d,5d/周，两次之间需间隔6t以上)。