行业动态
前列腺癌根治性放疗靶区规范
放疗具有疗效好、适应证广、并发症相对少和治疗后患者生存质量高等优点，随着技术的迅速发展，放射治疗对肿瘤病灶的界定将更为精细，剂量给予也将更加准确，在前列腺癌治疗方面的发展潜力更值得期待。
前列腺癌是男性泌尿系统肿瘤中发病率较高，且呈年轻化趋势的恶性肿瘤。前列腺癌的发病较隐匿，早期症状不明显，临床观察发现，半数以上患者确诊时已是晚期。在前列腺癌的治疗中，放疗是常见的治疗方法，能杀伤癌细胞，缩小肿瘤，改善症状，疼痛减轻，延长生命的作用。
随着放射技术的不断发展，放疗对于提高前列腺癌生存率愈发显著。有学者报道，接受调强适形放疗的早期前列腺癌患者与接受前列腺癌根治术的患者相比，5年无生化复发生存率无明显差异(P一0．20)，高危患者在行IMRT加激素辅助治疗后，5年无生化复发生存率高于根治术(62．2％弧38．4％，P<0.001）。
目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出规范化建议。
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1、体位固定及CT定位：定位前4小时可口服4% 1000 ml稀释的肠道对比剂，定位前排空直肠，憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
2、前列腺及精囊腺靶区勾画
（1）局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率 ≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
（2）前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画肿瘤靶区（GTV，转移淋巴结除外），只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
（3）前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
（4）前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。
（5）精囊腺只需包含紧邻前列腺2～2.5 cm的范围（图3）。
（6）计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1 cm，但向后方向仅外放0.5—0.6 cm以减少直肠照射（图4）。 （7）前列腺及精囊腺靶区的放疗剂量为75.6-81 Gy。
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（1）对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。
盆腔淋巴结转移几率评估方法：
Pisansky等: T分期与盆腔淋巴结转移关系：T2a（3.3％ ），T2b（10.8％），T3（25％）。
Roach公式：Node(+)=[2/3PSA+(Gleason-6)]%＞15%有较大盆腔淋巴结转移危险；＞30%有很大盆腔淋巴结转移危险。
前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计（Partin表）：
（2）盆腔淋巴引流区范围：从L5与S1交界水平勾画至耻骨联合上缘水平。
（3）盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结。 CTV勾画包括髂血管及其外7 mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。
（4） 骶1—3椎体水平应包括髂内、髂外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.5～2 cm（图5）。
（5） 骶3椎体以下包括髂内、髂外外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。
（6）髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。
（7）闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。 |
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（8）盆腔淋巴引流区PTV 为CTV外放0.5 cm（图4）。 |
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（9）盆腔淋巴引流区预防剂量为45-50 Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70 Gy。
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放疗具有疗效好、适应证广、并发症相对少和治疗后患者生存质量高等优点，在早期前列腺癌治疗方面更具优势。可以预见，随着放射物理学、放射生物学和计算机技术的进步，借助分子生物影像技术的迅速发展，放射治疗对肿瘤病灶的界定将更为精细，剂量给予也将更加准确，这会进一步提高放射治疗的靶向性和治疗计划的个体化，其在前列腺癌治疗方面的发展潜力更值得期待。
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